Tratamientos y tipos de lesiones.-

                                                                     

                       Tratamientos & 

                                            Tipos de lesiones.-

 

El tratamiento de las heridas forma parte de la práctica diaria de todo médico, y el conocimiento acabado de la fisiología de la cicatrización así como las técnicas modernas de tratamiento son de gran importancia para proporcionar el método más eficaz y rápido de curación.
En este breve capítulo discutiremos sus características, clasificaciones y formas de tratamiento.

Definición: Herida es la interrupción de la continuidad normal de un tejido, ya sea piel, hígado, cerebro, etc.…

Clasificación: Las heridas se han clasificado con el fin de facilitar su estudio y evaluar resultados de los diferentes tratamientos que continuamente aparecen en la literatura. Esto también permite evaluar la calidad de atención en los servicios hospitalarios proporcionandoles una retroalimentación acerca de su gestión.
Es posible clasificar las heridas en base a la posibilidad de contacto con microorganismos o por su mecanismo de producción:

      MICROORGANISMOS                                                 MECANISMO
                  Ejemplos                                                                       Ejemplos
        Limpia Hernia, biopsia                                       Cortantes Vidrio, bisturí
Limpia-Contaminada Apendicetomía                   Contusas Piedra, mazo
    Contaminada Refección intestinal                     Punzantes Agujas, estoque
         Sucia Peritonitis, absceso                     Quemaduras, Erosiones Abrasiones, etc..
                                                                                   Trauma cerrado Atrición, atropello

En la evaluación inicial de una herida el tratante deberá tenerse en consideración estas clasificaciones, ya que el tipo de herida dictará la conducta más adecuada a seguir, a continuación definiremos cada una de estas:

Clasificación de heridas según contacto con microorganismos.

i. Herida limpia: constituyen cerca del 75% de todas las heridas, esto incluye las producidas intencionalmente (como las quirúrgicas), se producen sin corrupción de la técnica aséptica, en tejido sano que no comprometen la cavidad oral ni el tracto genito urinario y digestivo, habitualmente pueden ser tratadas aproximando primariamente los bordes, sin necesidad del uso de drenajes en forma primaria y su posibilidad de infección es cercana al 1%.

ii. Herida Limpia-Contaminada (LC): La heridas LC son aquellas en las que se transgrede una barrera conocidamente contaminada por microorganismos, así es como la herida de la colecistectomía es catalogada como LC debido a que al seccionar la vía biliar litiásica, la flora bacteriana se contacta con ella. También se catalogan como LC todas las heridas del tracto urogenital, de la cavidad oral, de la cavidad nasal, etc. La probabilidad de infección de este tipo de heridas esta alrededor de un 8%, siendo estas las que más se benefician con el tratamiento antibiótico profiláctico.

iii. Herida Contaminada:
Son todas aquellas de origen traumático, por ejemplo accidentes automovilísticos, heridas de bala, etc. Incluyen además aquellas heridas en las que se viola la técnica aséptica, se transgrede alguna barrera (tracto urogenital, cavidad oral, cavidad nasal, etc) y el contenido toma contacto con la herida, Ej. Rotura de intestino, de vía biliar, etc. Invariablemente estas heridas estarán infectadas en un plazo de 6 horas, si se las deja sin tratamiento.

iv. Herida Sucia: Las heridas que se catalogan como sucias son aquellas que evidentemente están infectadas, contienen abundantes desechos, restos inorgánicos, tienen pus, tienen tejido desvitalizado o toman contacto con material altamente contaminado (como las deposiciones).

Clasificación por mecanismos de producción.

i. Heridas Cortantes:
Todas aquellas producidas por elementos filosos, que producen bordes netos, poco traumatizados.

ii. Heridas Contusas: Son aquellas que se producen por golpes de alta energía con objetos romos, con bordes irregulares, muchas veces traumatizados, desvitalizados y en múltiples direcciones.

iii. Heridas punzantes: Producidas por elementos agudos que penetran fácilmente, dejan heridas pequeñas y muchas veces el elemento filoso permanece dentro de la herida, el grado de contaminación dependerá del objeto que produjo la herida.

iv. Quemaduras y heridas erosivas: Este tipo de herida es producido por elementos abrasivos, fuego, químicos y calor. Producen grados variables de compromiso cutáneo (en profundidad), son generalmente consideradas sucias y con abundante tejido desvitalizado, generalmente son exudativas, es decir se produce gran eliminación de fluidos corporales.

v. Traumatismo cerrado: Son lesiones con compromiso variable de partes blandas, puede o no haber pérdida de la continuidad cutánea. El grado de daño no es evidente en la primera evaluación, por lo que el compromiso puede variar en el tiempo. Algunas de estas lesiones pueden evolucionar a escaras. No son contaminadas si no hubo pérdida de la continuidad cutánea.

Fisiología de la cicatrización normal:

La cicatrización es un proceso de evolución continua y es la tendencia normal de toda herida. Éste proceso se inicia en el instante que se produce la herida y ha sido subdividido en varias etapas para su estudio y entendimiento. Discutiremos brevemente las etapas de la cicatrización normal con el fin de comprender la racionalidad del tratamiento actual de las heridas y es importante que se entienda que hay cierta superposición de las etapas.

Las fases de la cicatrización son:

                       i. Inflamación
                       ii. Proliferación celular
                       iii. Epitelización
                       iv. Formación de matriz
                        v. Remodelación colágeno
                       vi. Contracción de la herida
                       vii. Fuerza de la herida

i. Inflamación: La inflamación es la respuesta iniciada en el momento del traumatismo mismo, al desencadenarse la cascada de la coagulación. Esta cascada desata una respuesta local y sistémica mediada por factores quimiotácticos que promueven la aparición de macrófagos y linfocitos en la herida. Ésta etapa perdura por la primera semana.

Esquema explicativo de la fase de inflamación

ii. Proliferación Celular: esta etapa comienza al final de la 1a semana y se produce en dos lineas de actividad:

ii.a. Proliferación Fibroblástica: En la herida los Fibroblastos son las células predominantes, que estimulados por los factores de la cascada del complemento, son inducidos a la formar colágeno. Los Fibroblastos migran a la herida, se adhieren a la malla de fibrina y cruzan tapizando la herida; su actividad es de alto requerimiento energético por lo que son muy dependientes del O2

ii.b. Proliferación de capilares (angiogénesis): Se inicia a fines de la primera semana (4º día) y su objetivo es restaurar el aporte sanguíneo a la herida y el proceso cicatricial. Es estimulada a partir de los macrófagos que secretan un factor de crecimiento vascular (VEGF) (ver Esquema arriba)
Los vasos de neoformación se desarrollan a partir de yemas endoteliales que tienen la particularidad de utilizar una colagenasa que les permite invadir el lecho cicatricial y formar, al contactarse con otras yemas, una red capilar. Éstos capilares involucionan al terminar el proceso de cicatrización

iii. Epitelización: El proceso de epitelización se inicia a las pocas horas del traumatismo, es dependiente del estímulo de los factores plaquetarios y de los macrófagos que inducen, en las células epiteliales basales, la pérdida de su polaridad, la emisión de seudópodos y la producción de colagenasa que les permite avanzar bajo el coágulo en una monocapa hasta hacer contacto con el otro lado de la herida. El contacto entre estos polos migratorios desata las mitosis y la estratificación (engrosamiento) (Fig. 2)
La epitelización dependerá entonces del tamaño del defecto, del medio adecuado para la supervivencia de las células que están migrando (humedad), de la cantidad de células basales remanentes y de la facilidad de aporte de nutrientes a la zona.

Fig 2

iv. Formación de la matriz de colágeno:
La matriz de colágeno es el elemento fundamental en la cicatriz, de éste dependerá la fuerza y resistencia final de la herida, su formación proviene de los fibroblastos, que se multiplican rápidamente para producirlo y son éstos los que lo remodelarán y modificarán durante la maduración posterior de la cicatriz.
La producción de colágeno alcanza el máximo a las 2 semanas de iniciado el proceso y la cantidad de colágeno depositada será detenida alrededor de la cuarta semana, cambios que son clínicamente evidentes por la dureza y aspecto inflamatorio de la cicatriz en estas etapas.

v. Remodelación del colágeno: Ésta constituye la fase final de la cicatrización, se inicia en la tercera semana pudiendo durar hasta los 6 meses y consiste en la fase de "adaptación", en que el colágeno recientemente sintetizado madura y se orienta, creando nuevas uniones cruzadas y gana resistencia. Disminuye también la vasculatura formada y se alcanza un equilibrio entre la producción y la destrucción del material depositado.

vi. Contracción de la herida: En la segunda semana algunos fibroblastos diferenciados a miofibroblastos se interconectan en la matriz colágena y producen una contracción centrípeta disminuyendo el defecto.

vii. Fuerza de la herida: La fuerza tensil de la herida es dependiente de la cantidad de colágeno depositada y de la cantidad de uniones cruzadas, por lo tanto aumenta progresivamente en el tiempo y es mayor a partir de la tercera semana.
La máxima fuerza tensil se alcanza a las 4 semanas y nunca supera el 80% de la fuerza tensil de la piel normal.

Tratamiento de las heridas: El objetivo de tratar una herida es: "Favorecer el cierre de la herida con la menor y mejor cicatriz posible". Es así como, al evaluar una herida se deberá tener en cuenta: las condiciones de ésta (clasificaciones), lo que nos dará un pronóstico sobre la evolución de la herida, en lo que respecta a posibilidades de infección, cantidad de tejido desvitalizado, etc.; la hemostasia y la necesidad de aseo sutura y/o curaciones.

Pasos a seguir:

i. Aseo: debe eliminarse de la herida todo material extraño al organismo con técnicas mecánicas, tales como usar una pinza y retirar los trozos mayores, una gasa para los trozos menores y suero abundante a presión (esto se logra utilizando una jeringa de 60cc y una aguja cortada de 19G), hasta que el tejido se vea limpio. No deben usarse antisépticos locales (povidona, agua oxigenada, alcohol), por que estos así como destruyen bacterias destruyen células que son precursoras de la cicatrización. Se retirará todo el tejido necrótico evidente en ésta etapa, con un bisturí.

ii. Hemostasia: la hemostasia debe ser cuidadosa, procurando no producir más daño a los tejidos, se puede usar coagulación bipolar, monopolar, ligaduras o simple compresión.

iii. Sutura: Se suturaran todas las heridas en que el daño sobrepase la dermis, utilizando el material adecuado(suturas irreabsorvibles, de la numeración más alta que permita el afrontamiento de los bordes sin tensión; de aguja atraumática cortante y monofilamento), las sutura debe hacerse respetando los planos anatómicos, existen opciones más modernas pero no proporcionan un óptimo resultado son de resorte del especialista.

iv. Curaciones: las curaciones deberán realizarse de acuerdo al tipo de herida, en todo momento se intentará mantener la herida húmeda con la intención de favorecer la cicatrización, sin agregar antisépticos ni antibióticos locales. Existen múltiples apósitos comerciales que pretenden éste fin (Duodermr, Convatecr, Nugelr, etc), éstos deberán ser usados solo si la herida no está evidentemente infectada. Las escaras (costras grandes y gruesas) deben mantenerse secas.

v. Situaciones especiales: existen situaciones en las que estas reglas se modifican, así las heridas faciales son susceptibles de tratar de forma más conservadora, debido a su abundante irrigación que permite la recuperación de tejidos que en otra localización no sobrevivirían.
Las mordidas de animales o humanas son otra situación especial, todas estas heridas son susceptibles de cerrar si el aseo es prolijo y abundante, en este tipo de heridas se debe tratar con antibióticos.

vi. Retiro de puntos: los puntos se retiraran dentro de los 15 días a seguir de una herida, en la cara estos deben retirarse a los 5-7 días, con el fin de dejar menos rastros, todas las heridas deben protegerse del sol por que este las pigmenta y hace mas notorias.

Clasificaciòn de las heridas.-

              Clasificacion de las heridas.-

 

 

 

 

HERIDAS CONTUSAS
“Es la solución de continuidad en la piel, producida por un cuerpo contundente, de cualquier naturaleza”
Agentes más comunes: puños, dientes, palos, bastones, piedras, tubos, rolos, etc.
Características: bordes irregulares y equimóticos, bridas o puentes de tejido de un borde al otro. Puede haber laceración.
En el cuero cabelludo son más regulares y pueden confundir con heridas por arma blanca.

 

 

 

 

 

 

HERIDAS POR ARMA BLANCA
1.-Heridas por armas cortantes
2.-Heridas por armas punzantes
3.-Heridas por armas punzo-cortantes
4.-Heridas por armas contuso cortantes

1.HERIDAS POR ARMAS CORTANTES
Se caracterizan por tener forma lineal, cuando el instrumento cortante incide perpendicularmente sobre la piel (heridas incisas).
Elementos: bordes, extremos o ángulos, las paredes y el fondo.

a. Bordes: regulares y nítidos. Al seccionar las fibras elásticas de la piel, la herida adopta una forma fusiforme y se separan los bordes.
B. Ángulos: por donde penetra el arma es de forma redondeada o convexa y por donde sale, adquiere un ángulo agudo llamado cola de la herida o cola de ratón. 

 

 

 

c.-Paredes: son los planos anatómicos que han sido seccionados. Generalmente son regulares, a menos que la disposición de los tejidos sea variable y de diferente retractibilidad, por ejemplo, planos cutáneos, aponeuróticos, musculares, cartilaginosos y óseos.
d.-Fondo: estará más profundo cuanto mayor sean los planos que hayan sido interesados.
e.-Longitud: a igual deslizamiento del instrumento, igual longitud de la herida, excepto en el cuello, rodillas, codos, párpados, escroto y prepucio
Agente etiológico de las heridas cortantes.
Cualquier instrumento metálico o similar, en el que predomine la longitud y anchura sobre el espesor y que tenga un filo.
Cuchillos, navajas, bisturís, hojillas, entre otros.

HERIDAS POR ARMAS PUNZANTES
“Son heridas producidas por instrumentos en los cuales la longitud predomina sobre el grosor o ancho de los mismos”

Dicha arma termina en punta, es de diámetro reducido y carece de bordes o aristas cortantes.
Se describen un orificio de entrada, un trayecto y en raras ocasiones, un orificio de salida.
El O.E. está desprovisto de ángulos. Cuando el arma penetra separa fibras elásticas de la piel que se vuelven a disponer en forma paralela cuando el arma se retira por lo que el orificio es puntiforme. Si en la región anatómica convergen fibras en diferente dirección, entonces el orificio es de forma triangular.
Agentes etiológicos de las heridas punzantes: agujas, clavos, punzones, picahielo, espinas, etc.

 

 

 

HERIDAS PUNZO CORTANTES
Heridas que tienen características semejantes a las cortantes y en parte a las punzantes.
Agentes etiológicos: puñales, chuzos, cuchillos, tijeras o cualquier otro instrumento que posea una hoja por lo menos y termine en punta.
Heridas contuso cortantes
Tienen características de las heridas cortantes y de las heridas contusas, en donde predomina, en donde predomina la profundidad.
Agentes etiológicos: hachas, machetes, guillotinas y cualquier otro de peso considerable.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LA LESIONOLOGÌA

Según la Organización Mundial de la Salud, una lesión es "toda alteración del equilibrio biopsicosocial".

 

En clínica, una lesión es un cambio anormal en la morfología o estructura de una parte del cuerpo producida por un daño externo o interno. Las heridas en la piel pueden considerarse lesiones producidas por un daño externo como los traumatismos. Las lesiones producen una alteración de la función o fisiología de órganos, sistemas y aparatos, trastornando la salud y produciendo enfermedad.

 Podría decirse que todas las enfermedades están producidas por una lesión, pero en muchas enfermedades no es posible identificar una clara lesión morfológica, como en las enfermedades mentales. Además no todas las lesiones provocan una enfermedad, ni requieren tratamiento. Continuar leyendo.-