Tratamientos &
Tipos de lesiones.-
El tratamiento de las heridas forma parte de la práctica diaria
de todo médico, y el conocimiento acabado de la fisiología
de la cicatrización así como las técnicas modernas
de tratamiento son de gran importancia para proporcionar el método
más eficaz y rápido de curación.
En este breve capítulo discutiremos sus características, clasificaciones y formas de tratamiento.
En este breve capítulo discutiremos sus características, clasificaciones y formas de tratamiento.
Definición: Herida
es la interrupción de la continuidad normal de un tejido, ya sea
piel, hígado, cerebro, etc.…
Clasificación: Las
heridas se han clasificado con el fin de facilitar su estudio y evaluar
resultados de los diferentes tratamientos que continuamente aparecen en
la literatura. Esto también permite evaluar la calidad de atención
en los servicios hospitalarios proporcionandoles una retroalimentación
acerca de su gestión.
Es posible clasificar las heridas en base a la posibilidad de contacto con microorganismos o por su mecanismo de producción:
Es posible clasificar las heridas en base a la posibilidad de contacto con microorganismos o por su mecanismo de producción:
MICROORGANISMOS
MECANISMO
Ejemplos Ejemplos
Limpia Hernia, biopsia Cortantes Vidrio, bisturí
Limpia-Contaminada Apendicetomía Contusas Piedra, mazo
Contaminada Refección intestinal Punzantes Agujas, estoque
Sucia Peritonitis, absceso Quemaduras, Erosiones Abrasiones, etc..
Trauma cerrado Atrición, atropello
Ejemplos Ejemplos
Limpia Hernia, biopsia Cortantes Vidrio, bisturí
Limpia-Contaminada Apendicetomía Contusas Piedra, mazo
Contaminada Refección intestinal Punzantes Agujas, estoque
Sucia Peritonitis, absceso Quemaduras, Erosiones Abrasiones, etc..
Trauma cerrado Atrición, atropello
En
la evaluación inicial de una herida el tratante deberá tenerse
en consideración estas clasificaciones, ya que el tipo de herida
dictará la conducta más adecuada a seguir, a continuación
definiremos cada una de estas:
Clasificación
de heridas según contacto con microorganismos.
i.
Herida limpia:
constituyen cerca del 75% de todas las heridas, esto incluye las
producidas intencionalmente (como las quirúrgicas), se producen
sin corrupción de la técnica aséptica, en tejido sano
que no comprometen la cavidad oral ni el tracto genito urinario y digestivo,
habitualmente pueden ser tratadas aproximando primariamente los bordes,
sin necesidad del uso de drenajes en forma primaria y su posibilidad de
infección es cercana al 1%.
ii.
Herida Limpia-Contaminada (LC): La heridas LC son aquellas en las que se transgrede una barrera conocidamente
contaminada por microorganismos, así es como la herida de la colecistectomía
es catalogada como LC debido a que al seccionar la vía biliar litiásica,
la flora bacteriana se contacta con ella. También se catalogan como
LC todas las heridas del tracto urogenital, de la cavidad oral, de la cavidad
nasal, etc. La probabilidad de infección de este tipo de heridas
esta alrededor de un 8%, siendo estas las que más se benefician
con el tratamiento antibiótico profiláctico.
iii.
Herida Contaminada:
Son todas aquellas de origen traumático, por ejemplo accidentes automovilísticos, heridas de bala, etc. Incluyen además aquellas heridas en las que se viola la técnica aséptica, se transgrede alguna barrera (tracto urogenital, cavidad oral, cavidad nasal, etc) y el contenido toma contacto con la herida, Ej. Rotura de intestino, de vía biliar, etc. Invariablemente estas heridas estarán infectadas en un plazo de 6 horas, si se las deja sin tratamiento.
Son todas aquellas de origen traumático, por ejemplo accidentes automovilísticos, heridas de bala, etc. Incluyen además aquellas heridas en las que se viola la técnica aséptica, se transgrede alguna barrera (tracto urogenital, cavidad oral, cavidad nasal, etc) y el contenido toma contacto con la herida, Ej. Rotura de intestino, de vía biliar, etc. Invariablemente estas heridas estarán infectadas en un plazo de 6 horas, si se las deja sin tratamiento.
iv.
Herida Sucia: Las heridas que se catalogan como sucias son aquellas que evidentemente
están infectadas, contienen abundantes desechos, restos inorgánicos,
tienen pus, tienen tejido desvitalizado o toman contacto con material altamente
contaminado (como las deposiciones).
Clasificación
por mecanismos de producción.
i.
Heridas Cortantes:
Todas aquellas producidas por elementos filosos, que producen bordes netos, poco traumatizados.
Todas aquellas producidas por elementos filosos, que producen bordes netos, poco traumatizados.
ii.
Heridas Contusas: Son aquellas que se producen por golpes de alta energía con objetos
romos, con bordes irregulares, muchas veces traumatizados, desvitalizados
y en múltiples direcciones.
iii.
Heridas punzantes: Producidas por elementos agudos que penetran fácilmente, dejan heridas
pequeñas y muchas veces el elemento filoso permanece dentro de la
herida, el grado de contaminación dependerá del objeto que
produjo la herida.
iv.
Quemaduras y heridas erosivas: Este tipo de herida es producido por elementos abrasivos, fuego, químicos
y calor. Producen grados variables de compromiso cutáneo (en profundidad),
son generalmente consideradas sucias y con abundante tejido desvitalizado,
generalmente son exudativas, es decir se produce gran eliminación
de fluidos corporales.
v.
Traumatismo cerrado: Son lesiones con compromiso variable de partes blandas, puede o no haber
pérdida de la continuidad cutánea. El grado de daño
no es evidente en la primera evaluación, por lo que el compromiso
puede variar en el tiempo. Algunas de estas lesiones pueden evolucionar
a escaras. No son contaminadas si no hubo pérdida de la continuidad
cutánea.
Fisiología
de la cicatrización normal:
La cicatrización es un proceso de evolución continua y es
la tendencia normal de toda herida. Éste proceso se inicia en el
instante que se produce la herida y ha sido subdividido en varias etapas
para su estudio y entendimiento. Discutiremos brevemente las etapas de la
cicatrización normal con el fin de comprender la racionalidad del
tratamiento actual de las heridas y es importante que se entienda que hay
cierta superposición de las etapas.
Las
fases de la cicatrización son:
i.
Inflamación
ii. Proliferación celular
iii. Epitelización
iv. Formación de matriz
v. Remodelación colágeno
vi. Contracción de la herida
vii. Fuerza de la herida
ii. Proliferación celular
iii. Epitelización
iv. Formación de matriz
v. Remodelación colágeno
vi. Contracción de la herida
vii. Fuerza de la herida
i.
Inflamación: La inflamación es la respuesta iniciada en el momento del traumatismo
mismo, al desencadenarse la cascada de la coagulación. Esta cascada
desata una respuesta local y sistémica mediada por factores quimiotácticos
que promueven la aparición de macrófagos y linfocitos en la
herida. Ésta etapa perdura por la primera semana.
Esquema
explicativo de la fase de inflamación
ii.
Proliferación Celular: esta etapa comienza al final de la 1a semana y se produce en dos lineas
de actividad:
ii.a.
Proliferación Fibroblástica: En la herida los Fibroblastos son las células predominantes, que
estimulados por los factores de la cascada del complemento, son inducidos
a la formar colágeno. Los Fibroblastos migran a la herida, se adhieren
a la malla de fibrina y cruzan tapizando la herida; su actividad es de alto
requerimiento energético por lo que son muy dependientes del O2
ii.b.
Proliferación de capilares (angiogénesis): Se inicia a fines de la primera semana (4º día) y su
objetivo es restaurar el aporte sanguíneo a la herida y el proceso
cicatricial. Es estimulada a partir de los macrófagos que secretan
un factor de crecimiento vascular (VEGF) (ver
Esquema arriba)
Los vasos de neoformación se desarrollan a partir de yemas endoteliales que tienen la particularidad de utilizar una colagenasa que les permite invadir el lecho cicatricial y formar, al contactarse con otras yemas, una red capilar. Éstos capilares involucionan al terminar el proceso de cicatrización
Los vasos de neoformación se desarrollan a partir de yemas endoteliales que tienen la particularidad de utilizar una colagenasa que les permite invadir el lecho cicatricial y formar, al contactarse con otras yemas, una red capilar. Éstos capilares involucionan al terminar el proceso de cicatrización
iii.
Epitelización: El proceso de epitelización se inicia a las pocas horas del traumatismo,
es dependiente del estímulo de los factores plaquetarios y de los
macrófagos que inducen, en las células epiteliales basales,
la pérdida de su polaridad, la emisión de seudópodos
y la producción de colagenasa que les permite avanzar bajo el coágulo
en una monocapa hasta hacer contacto con el otro lado de la herida. El contacto
entre estos polos migratorios desata las mitosis y la estratificación
(engrosamiento) (Fig. 2)
La epitelización dependerá entonces del tamaño del defecto, del medio adecuado para la supervivencia de las células que están migrando (humedad), de la cantidad de células basales remanentes y de la facilidad de aporte de nutrientes a la zona.
La epitelización dependerá entonces del tamaño del defecto, del medio adecuado para la supervivencia de las células que están migrando (humedad), de la cantidad de células basales remanentes y de la facilidad de aporte de nutrientes a la zona.
Fig 2
iv.
Formación de la matriz de colágeno:
La matriz de colágeno es el elemento fundamental en la cicatriz, de éste dependerá la fuerza y resistencia final de la herida, su formación proviene de los fibroblastos, que se multiplican rápidamente para producirlo y son éstos los que lo remodelarán y modificarán durante la maduración posterior de la cicatriz.
La producción de colágeno alcanza el máximo a las 2 semanas de iniciado el proceso y la cantidad de colágeno depositada será detenida alrededor de la cuarta semana, cambios que son clínicamente evidentes por la dureza y aspecto inflamatorio de la cicatriz en estas etapas.
La matriz de colágeno es el elemento fundamental en la cicatriz, de éste dependerá la fuerza y resistencia final de la herida, su formación proviene de los fibroblastos, que se multiplican rápidamente para producirlo y son éstos los que lo remodelarán y modificarán durante la maduración posterior de la cicatriz.
La producción de colágeno alcanza el máximo a las 2 semanas de iniciado el proceso y la cantidad de colágeno depositada será detenida alrededor de la cuarta semana, cambios que son clínicamente evidentes por la dureza y aspecto inflamatorio de la cicatriz en estas etapas.
v.
Remodelación del colágeno: Ésta constituye la fase final de la cicatrización, se inicia
en la tercera semana pudiendo durar hasta los 6 meses y consiste en la fase
de "adaptación", en que el colágeno recientemente
sintetizado madura y se orienta, creando nuevas uniones cruzadas y gana
resistencia. Disminuye también la vasculatura formada y se alcanza
un equilibrio entre la producción y la destrucción del material
depositado.
vi.
Contracción de la herida: En la segunda semana algunos fibroblastos diferenciados a miofibroblastos
se interconectan en la matriz colágena y producen una contracción
centrípeta disminuyendo el defecto.
vii.
Fuerza de la herida: La fuerza tensil de la herida es dependiente de la cantidad de colágeno
depositada y de la cantidad de uniones cruzadas, por lo tanto aumenta progresivamente
en el tiempo y es mayor a partir de la tercera semana.
La máxima fuerza tensil se alcanza a las 4 semanas y nunca supera el 80% de la fuerza tensil de la piel normal.
La máxima fuerza tensil se alcanza a las 4 semanas y nunca supera el 80% de la fuerza tensil de la piel normal.
Tratamiento
de las heridas: El
objetivo de tratar una herida es: "Favorecer el cierre de la herida
con la menor y mejor cicatriz posible". Es así como, al
evaluar una herida se deberá tener en cuenta: las condiciones de
ésta (clasificaciones), lo que nos dará un pronóstico
sobre la evolución de la herida, en lo que respecta a posibilidades
de infección, cantidad de tejido desvitalizado, etc.; la hemostasia
y la necesidad de aseo sutura y/o curaciones.
Pasos
a seguir:
i. Aseo: debe eliminarse de la herida todo material extraño al organismo con técnicas mecánicas, tales como usar una pinza y retirar los trozos mayores, una gasa para los trozos menores y suero abundante a presión (esto se logra utilizando una jeringa de 60cc y una aguja cortada de 19G), hasta que el tejido se vea limpio. No deben usarse antisépticos locales (povidona, agua oxigenada, alcohol), por que estos así como destruyen bacterias destruyen células que son precursoras de la cicatrización. Se retirará todo el tejido necrótico evidente en ésta etapa, con un bisturí.
ii. Hemostasia: la hemostasia debe ser cuidadosa, procurando no producir más daño a los tejidos, se puede usar coagulación bipolar, monopolar, ligaduras o simple compresión.
iii. Sutura: Se suturaran todas las heridas en que el daño sobrepase la dermis, utilizando el material adecuado(suturas irreabsorvibles, de la numeración más alta que permita el afrontamiento de los bordes sin tensión; de aguja atraumática cortante y monofilamento), las sutura debe hacerse respetando los planos anatómicos, existen opciones más modernas pero no proporcionan un óptimo resultado son de resorte del especialista.
iv. Curaciones: las curaciones deberán realizarse de acuerdo al tipo de herida, en todo momento se intentará mantener la herida húmeda con la intención de favorecer la cicatrización, sin agregar antisépticos ni antibióticos locales. Existen múltiples apósitos comerciales que pretenden éste fin (Duodermr, Convatecr, Nugelr, etc), éstos deberán ser usados solo si la herida no está evidentemente infectada. Las escaras (costras grandes y gruesas) deben mantenerse secas.
v. Situaciones especiales: existen situaciones en las que estas reglas se modifican, así las heridas faciales son susceptibles de tratar de forma más conservadora, debido a su abundante irrigación que permite la recuperación de tejidos que en otra localización no sobrevivirían.
Las mordidas de animales o humanas son otra situación especial, todas estas heridas son susceptibles de cerrar si el aseo es prolijo y abundante, en este tipo de heridas se debe tratar con antibióticos.
vi. Retiro de puntos: los puntos se retiraran dentro de los 15 días a seguir de una herida, en la cara estos deben retirarse a los 5-7 días, con el fin de dejar menos rastros, todas las heridas deben protegerse del sol por que este las pigmenta y hace mas notorias.
i. Aseo: debe eliminarse de la herida todo material extraño al organismo con técnicas mecánicas, tales como usar una pinza y retirar los trozos mayores, una gasa para los trozos menores y suero abundante a presión (esto se logra utilizando una jeringa de 60cc y una aguja cortada de 19G), hasta que el tejido se vea limpio. No deben usarse antisépticos locales (povidona, agua oxigenada, alcohol), por que estos así como destruyen bacterias destruyen células que son precursoras de la cicatrización. Se retirará todo el tejido necrótico evidente en ésta etapa, con un bisturí.
ii. Hemostasia: la hemostasia debe ser cuidadosa, procurando no producir más daño a los tejidos, se puede usar coagulación bipolar, monopolar, ligaduras o simple compresión.
iii. Sutura: Se suturaran todas las heridas en que el daño sobrepase la dermis, utilizando el material adecuado(suturas irreabsorvibles, de la numeración más alta que permita el afrontamiento de los bordes sin tensión; de aguja atraumática cortante y monofilamento), las sutura debe hacerse respetando los planos anatómicos, existen opciones más modernas pero no proporcionan un óptimo resultado son de resorte del especialista.
iv. Curaciones: las curaciones deberán realizarse de acuerdo al tipo de herida, en todo momento se intentará mantener la herida húmeda con la intención de favorecer la cicatrización, sin agregar antisépticos ni antibióticos locales. Existen múltiples apósitos comerciales que pretenden éste fin (Duodermr, Convatecr, Nugelr, etc), éstos deberán ser usados solo si la herida no está evidentemente infectada. Las escaras (costras grandes y gruesas) deben mantenerse secas.
v. Situaciones especiales: existen situaciones en las que estas reglas se modifican, así las heridas faciales son susceptibles de tratar de forma más conservadora, debido a su abundante irrigación que permite la recuperación de tejidos que en otra localización no sobrevivirían.
Las mordidas de animales o humanas son otra situación especial, todas estas heridas son susceptibles de cerrar si el aseo es prolijo y abundante, en este tipo de heridas se debe tratar con antibióticos.
vi. Retiro de puntos: los puntos se retiraran dentro de los 15 días a seguir de una herida, en la cara estos deben retirarse a los 5-7 días, con el fin de dejar menos rastros, todas las heridas deben protegerse del sol por que este las pigmenta y hace mas notorias.